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知行合一求實創新———意大利錫耶納大學醫院進修報告
時間:2020-07-07    來源: 南陽市中心醫院    作者:宣傳科 時 

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  2018年9-11月,經過考試選拔,在醫院及科室的支持下,韓東參與了北京華通國康基金會的意大利錫耶納大學醫院研修項目。通過三個月的研修學習,他對意大利的醫療體系、醫院運作以及先進的專業診療技術有了比較直觀的了解和體會,本次國外研修也讓9韓東受益匪淺,總結如下。

  一、錫耶納及錫耶納大學醫院簡介

  錫耶納位于意大利中部托斯卡納大區,建立與公元前29,中世紀城市達到高峰,與緊鄰的佛羅倫薩同為文藝復興發源地,城市現在仍完全保留了中世紀的風貌,95年被列為世界文化遺產。

  錫耶納大學醫院是意大利托斯卡納大區最主要的四家綜合性大學醫院之一,是意大利中部最大的國家級重點綜合醫院。醫院建立于1090年,原名“Santa Maria della Scala”醫院,一直開放沿襲至今,是世界上最古老的醫院,曾是歐洲最大的醫院,80年代初醫院從老城原址搬出,遷至郊區。

  醫院現有醫療及大學編制人員3000余人,771張常規住院床位、72張日住院床位、37張急診急救觀察床位及16張新生兒重癥床位。年門診量約300萬人次,年急診5萬人次,年住院病人3.2萬人次;平均住院天數6.8天,醫院年業務收入約為1.5億歐元左右。

  醫院由7棟不同色彩的主樓組成,坐落于一座小山丘上。各個臨床科室分布于不同的樓區,每棟樓區間相互關聯但又都設有各自的檢查室、手術室、門診部等。為了方便患者出入及辨認,醫院大廳除了設有咨詢臺外,在大廳的地板走廊上畫有7條不同色彩的地標線條,引導患者通往各個樓區及相關科室。即便是你第一次來到醫院,只要按著線條的顏色和方向指示,就可以輕松的到達,充分體現了對患者的人性化及細致化管理。醫院的整體環境非常整潔明亮舒適,無論是在大廳、門診還是在住院病房等各個角落幾乎都沒有嘈雜和擁擠。

  錫耶納大學醫院提供全方位的醫療服務,共有包括胸心科、外科、神經科、腫瘤科等9個集醫療、教學和科研為一體的大科室。醫院的優勢臨床領域包括:心臟外科、器官移植、神經外科及神經介入影像、腫瘤免疫及生物治療、新生兒重癥、皮膚科、機器人外科等等。

  錫耶納大學醫院人才輩出,達芬奇機器人手術鼻祖Pror.Giulianotti,創辦了聞名遐邇的國際達芬奇機器人培訓學校。神經科主任Prof. Antonio Federico曾任歐洲神經病學主席,現為歐洲神經病學學術主席。耳外及頭頸外科主任Prof. Franco Trabaizini,現任歐洲耳外和神經耳外科主席,腫瘤科Prof. MicheleMaio,曾任歐洲腫瘤免疫治療學科主席,Prof.Marciano是呼吸科ROSE技術的創始人等。

  二、意大利醫療體系簡介

  到醫院研修之初,意大利的全民免費醫療保健服務體系是院方給我們介紹的重點內容之一。根據WHO對全球所有國家醫療體制的評價,意大利排名第2位,醫療體系高效合理。意大利醫療體系由中央政府、大區醫療機構(AOU,相當于三級醫院,僅在有醫學院的城市,直接歸大區管理)和地方醫療局(AUSL,相當于一、二級醫院)組成。一、二級醫院負責常見病的診治,三級醫院主要提供地方醫院不能提供的醫療服務,各級醫院各有所長,醫院之間相互合作,避免大型醫療設備的重復購置及資源浪費。

  但醫院等級并不代表醫療水平的高低,部分常規診療可能在地方醫院具有更好的診治條件和就醫流程。例如托斯卡納大區的一家二級醫院(格羅塞托醫院)就有全歐洲最大的機器人手術培訓基地和手術室。意大利共分為20個大區,大區有醫療自治權。其中,倫巴第大區鼓勵公立醫院、私立醫院競爭,大區根據就診率撥款給公立和私立醫院。而錫耶納所在的托斯卡納大區提倡“資源共享,技術合作”的醫療模式。如各大學醫院可提供的醫療服務項目不盡相同,錫耶納大學醫院開展心臟移植、肺移植、腎移植手術,而肝臟移植設在比薩,這樣既可以滿足需求,又可以節約醫療資源。

  意大利實行全民醫保,不論大病小病,醫院均不向患者收取費用。所有在編醫生都是公務員,國家統一發放工資,其收入與工作量毫無關系。針對藥品、耗材、設備等,國家也統一進行采購,再統一分配給醫院使用。意大利的醫療支出主要來自于政府撥款,占總醫療支出的近77%。各大區獲得國家撥款后,根據具體情況再分給各地方醫療局并由其分配和管理。而級別較高、專科性強的大學醫院沒有政府的撥款,而是需要與地方醫療管理局協商由其購買醫療服務。

  在公共醫療資源分配上,三級醫療分工明確,一般的普通疾病都安排在一級和二級醫院就醫。腫瘤、器官移植中心、心臟外科等尖端科室及疑難重癥病例則只有到三級醫院診治。因此,各級醫院提供的醫療服務內容不同,不重疊沖突,但所有開展的診療活動均采用國家統一標準。在患者就診方面,實行預約制,除急診外,所有患者均需要預約就診。托斯卡納區大約每2000名居民配備一名家庭醫生,負責居民的醫療保障工作。以社區醫療為基礎,根據家庭及社區醫生的處方進行電話預約,醫院根據具體情況安排時間并通知患者就診。

  在公共醫療費用支出的管理方面,意大利政府統一制定了國家主要疾病診療目錄代碼MDC(Major diagnostic categories codes)管理系統。然后再細分出類似國內單病種管理的診斷相關組DRG(Diagnosis related group)。醫生對所有住院患者正確錄入治療信息后,系統會自動生成DRG進入臨床路徑,臨床路徑項目完善,同一疾病根據具體病情可能沿臨床路徑不同分支支付不同的費用。

  三、心血管外科學習

  錫耶納大學醫院心血管外科年手術量在800臺左右,科室18張床位,外科醫生15人,是意大利國內頂尖的心臟外科中心,歐洲最好的心肺移植中心之一,負責意大利人工心臟科研項目,每年實施10-15例心臟移植及5-10例人工心臟植入。科室設置采取大專科,小專業模式。心外與胸外,呼吸,心內同屬于胸部疾患科,心外科又細化分為微創組,移植組,冠脈組,大血管組等亞專業,同時心外科與神經外科,胸外科手術室設在一起,各專業設有專門的麻醉及手術專科護士;科室與心內科,CCU,導管室在同一樓層心外ICU就設在心臟外科,這樣大大方便了心臟內外科與呼吸胸外協作,也使心臟外科病人可以得到合理,高效的治療,轉運。

  關于心外科的專業學習的體會:

  1.規范化,流程化的治療。所有入院病人均按細化的臨床路徑采取治療方案,治療方向同質化,有利于減少差錯事故。

  2.各亞專業各有特點,由于意大利高齡化嚴重,國內風濕性心臟瓣膜病,主動脈夾層等發病率較高不同,其病人多為高齡的瓣膜退行性變,主動脈瘤變手術與冠心病等。手術方式上瓣膜病方面突出微創及瓣膜成形,全部的二尖瓣手術全部小切口或腔鏡輔助下進行,主動脈瓣根據病變術前規范化的評估,采用胸骨上端常規體外循環手術,或者體外循環下無縫合支架瓣膜,高齡嚴重鈣化的則由內外科協作行經皮介入主動脈瓣膜置換(即TAVI手術)。

  冠脈外科術前造影后全部基于SYNTAX評分選擇搭橋指征,50歲以下病人全動脈化搭橋,留取雙側乳內動脈,且乳內動脈裸取。主動脈外科遠近端標準三明治技術。同時注重術中臟器保護,術中多采用HTK及DelNido心肌保護液,術中多順行關注與逆行灌注結合,深低溫停循環采用雙側腦灌注,術中腦氧監測。

  3.完善的術中及術后保障。科室有ECMO,IABP,Impella左心輔助等完善的心肺輔助設備,同時有自己專業的心外科ICU團隊,以及大專業的科室設置利于心內外,呼吸,重癥發揮MDT優勢,等這樣就能給危重、疑難的手術的開展提供保障。進修期間印象最深刻的是一例急性心梗,室間隔穿孔,左室破裂的病人,一期由比薩大學醫院行左室破裂縫合后在ECMO及IABP輔助下轉運至錫耶納大學醫院,監護室治療2周后行左室成形,室間隔修補術,術后繼續ECMO及IABP輔助,期間又行左心輔助及CVVH等,后患者恢復良好,這種手術在國內幾乎是無人開展的,這得益于他們完善的人員與機械設備的支持。這點與目前院領導與楊侃主任對南陽市中心醫院心外團隊及科室建設理念相近,是大血管外科持續發展的一個巨大助力。

  三個月的學習過程短暫緊湊,三月期間通過跟隨科室主任Pro.Mentesi,微創組Lisi及大血管組Neri三位老師的帶教學習,對瓣膜成形,心外微創,心臟移植,TAVI,主動脈外科根部處理等有了不一樣的視角和收獲,這些技術及方向恰恰也是目前國內外心外科界最熱點關注的方向及技術,他山之石,可以攻玉,以后希望逐步運用在自己的臨床工作中,不負醫院及科室領導期望,為我院心外的發展再添力量。

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